为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,进一步健全全民医保体系,保障我市城乡居民基本医疗需求,根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔〕3号)、《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(豫政办〔〕号)和《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知》(豫政办〔〕号)规定,结合我市实际,制定《许昌市城乡居民基本医疗保险暂行办法》。
一、覆盖范围
在我市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员参加城乡居民医保。包括农村居民、城镇非从业居民;各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生(以下统称大中专学生);国家、我省和我市规定的其他人员。
二、缴费时间
每年缴纳一次,缴费时间原则上为每年的9月至12月,缴费次年享受城乡居民医保待遇。
三、保障待遇
城乡居民医保待遇包括普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇(包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇)。
1、普通门诊医疗待遇。全面建立门诊统筹制度。我市按照全市人均缴费额的50%建立门诊统筹基金,主要用于支付参保居民在基层定点医疗机构(与医保经办机构签订定点医疗服务协议的乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站)发生的普通门诊医疗费用(含一般诊疗费,下同)。门诊统筹不设起付标准,报销比例60%,年度内累计报销额度为全市人均缴费额2倍。参保居民通过社会保障卡结算本人在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用,本人只需支付个人负担部分,应报销部分,采用记账方式,由各医保经办机构与基层定点医疗机构结算。
暂不具备全面建立门诊统筹制度的县(市、区),可仍采取家庭账户加门诊统筹的方式过渡,家庭账户按全市人均缴费额的40%建立,门诊统筹基金按全市人均缴费额的20%建立,参保居民在基层定点医疗机构门诊就医,首先扣减家庭账户余额,家庭账户余额扣减为零后,门诊费用按60%的比例报销,年度内门诊统筹封顶线为我市单独实行门诊统筹封顶线的80%。以后逐步取消家庭账户,全面建立门诊统筹。
2、门诊慢性病医疗待遇。参照原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关政策,选择部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入门诊慢性病管理范围。将器官移植、恶性肿瘤、糖尿病并发症、脑血管意外后遗症、肝硬化、心衰、高血压(II期及以上)、结核(耐多药肺结核除外)、精神病、脑性瘫痪(限6岁前)、心脏搭桥术后、心脑血管支架术后、心脏瓣膜置换术后、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺气肿、丙型肝炎、冠心病(非隐匿型)、肺心病、癫痫病、肾功能不全及重症肌无力慢性病门诊费用均纳入统筹基金支付范围。门诊慢性病不设起付标准,报销比例65%,实行定点治疗、限额管理。城乡居民医保门诊慢性病管理办法及门诊慢性病病种限额标准由市人力资源保障部门另行制定。
3、重特大疾病医疗待遇。重特大疾病是指临床路径明确、疗效确切且费用比较昂贵的病种(或治疗项目)。要将原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗确定的病种(或治疗项目)纳入重特大疾病医疗保障范围,实现病种统一、待遇统一、流程统一。具体按省人力资源社会保障部门会同有关部门制定的办法执行。
4、住院医疗待遇。参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准以下由个人支付;起付标准以上由住院统筹基金按比例支付,额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额。
年度参保居民住院起付标准和报销比例如下:
14周岁以下(含14周岁)参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上(含县级)医院第二次及以后住院,起付标准减半。
确定住院统筹基金年度最高支付限额。年度最高支付限额为15万元。
5、生育医疗待遇。参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩,住院医疗费实行定额支付。定额标准为:自然分娩一例元,剖宫产一例1元。实际住院费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准支付。
6、新生儿医疗待遇。新生儿出生当年,随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加当地城乡居民医保的,可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明,以母或父身份(母或父只可选择一方)享受出生当年城乡居民医保待遇。父母不是当地城乡居民医保参保人员的,按规定到医保经办机构办理参保手续,新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。
四、保障范围
1、统一医保目录。城乡居民就医执行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准(以下简称“三个目录”)。
参保居民发生的属于“三个目录”范围的医疗费用,由城乡居民医保基金按规定支付。
2、不纳入城乡居民医保基金支付范围的情形有应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或无法确定第三人的,由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后,有权向第三人追偿。
五、就医管理
全面开展异地就医即时结算。参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用,属于城乡居民医保基金支付的,定点医疗机构先行垫付,再由医保经办机构按规定定期与定点医疗机构结算;应由个人支付的医疗费用,由本人与定点医疗机构结清。暂不具备即时结算条件的,医疗费用由本人先行垫付,出院后到参保地医保经办机构按规定报销。
参保居民应首先就近在基层定点医疗机构就医,需转诊转院到参保地外市级以上(含市级)医疗机构的,应办理转诊转院手续,按规定享受医保待遇;作为过渡性措施,对未按规定办理转诊转院手续(急诊除外)的,按相应医疗机构级别报销比例降低20个百分点。具体转诊转院管理按省人力资源社会保障部门制定的相关规定执行。
暂行办法自年1月1日起施行,原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的相关规定同时废止。暂行办法未明确的相关内容和标准,按基本医疗保险有关规定执行。
来源：许昌市人力资源和社会保障局
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