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.09.14
前言
在中华医学会第二十二次全国眼科学术大会的“斜视与小儿眼病第一单元”专题发言中，医院的赵堪兴教授为我们带来了《双眼弱视治疗能替代遮盖疗法吗？》的主题演讲，下面是赵教授演讲的主要内容。
弱视作为眼科常见病，患病率高达2-4%。目前弱视的基本治疗策略为精确的配镜和对优势眼的遮盖，其中遮盖治疗的使用已有多年历史，迄今仍然是最为有效的治疗单眼弱视的方法。
但是遮盖疗法仍然有它的不足。无论是采用眼罩或眼贴，都会影响患者外观，影响家长和患儿的接受度，一些患者接受遮盖治疗的依从性差；对于重度弱视患者，由于遮盖好眼后其日常生活视力降低，加上外观的原因，影响上学及社交活动之余，治疗周期也较长。因此近10来年，国际上基于基础研究的一些新发现，陆续提出并尝试开展了不同形式的双眼弱视训练方法的眼研究。下面我将分成三个方面对双眼弱视的训练方法进行讲解，主要内容如下：
不同的双眼弱视训练方法
年Hess等提出，Hubel等研究揭示弱视本质是由于“好眼”对于弱视眼的抑制。同时在他们测量这种抑制程度的研究中发现当“好眼”的输入信号降低到一定程度时，弱视患者就能够像正常人那样整合来自双眼的信号，因此在双眼同视条件下只要使双眼信号输入达到平衡即可降低双眼间抑制，可以作为弱视治疗的一种创新的方法。
从下图我们可以看到两眼接受的刺激是不一样的，降低好眼的视觉刺激到一定的程度时，两眼的视觉刺激就会产生新的平衡，这就是弱视的本质，而不是说把好眼的视力进行抑制，给予弱视眼一个视物的机会。从理念上看，它是有别于传统的遮盖治疗的。
在年Hess等又提出了一种基于视频游戏的双眼训练方法。该方法同样采用双眼分视技术，但和之前方法不同的是，在该训练中，他们给予弱视最高对比度的图像，而给予“好眼”低对比度的图像。通过调整“好眼”图像的对比度来检测使双眼信号输入达到平衡的阈值。
在该研究中，他们提出了一种基于iPad或头戴增强现实显示器的双眼弱视训练的原型机（下图）
年Birch课题组根据Hess等的设计理念提出了基于红蓝眼镜实现双眼分视的双眼弱视训练方法。该方法也是采用弱视眼看高对比度图像，非弱视看低对比图像的方案。但该方法只需要在iPad上安装双眼分视游戏软件和一幅红蓝眼镜便可以实现，更简便，可以在家中进行训练。
年曾最先创立单眼知觉训练方法的Levi课题组在Hess的双眼分视训练方法的基础上设计出了整合双眼分视训练、交互式游戏和传统的Gabor斑片知觉训练的双眼弱视训练方法。
我们回过头来看另一种双眼治疗方法，在6年的时候Eastgate等提出了一种交互双眼治疗（InteractiveBinocularTreatment,I-BiT）的方法。他们开发了一种基于虚拟现实（virtual-reality,VR）的技术，该技术通过视频技术分别呈现给双眼两幅图像，从而实现虚拟的三维立体场景，双眼都能看到同样的周边视野场景，但仅弱视眼可以看到视野中央的运动图像，或者以人机交互的方式使整个场景中的关键元素仅呈现给弱视眼，从而使整个游戏过程只有在双眼同视工作的情况下才能继续下去。有人说，其实Eastgate提出的这种方法只是遮盖疗法的延伸。
年Herbison等在I-BIT技术的基础上进一步开发出了基于快门式三维眼镜（3DShutterGlasses）的双眼弱视训练方法。该方法通过快门式三维眼镜的分时技术实现双眼分视。训练时让儿童看DVD电影或玩互动式游戏。在互动式游戏中，空间场景对双眼都是可见的，关键视觉目标仅对弱视眼可见，如果弱视眼视力太低，可适当调整关键视觉目标对非弱视眼的可见程度。
在理念上，I-BIT团队仍然不同于Hess团队的“双眼输入平衡”的思路，可以看作是对传统遮盖治疗的一种改进。两者的主要差别在于：I-BiT团队认为只要弱视眼能被积极地使用就可以实现训练效果。Hess认为弱视眼需要在双眼竞争平衡条件下使用才能改善双眼视功能并自然提高弱视眼视力。
双眼弱视训练效果的评估
有研究表明，目前美国大概万学生有注意力不集中、同样的问题反复出错、容易被打扰、多动、学习困难等症状，这些小孩均被诊断为“多动症”，而且一旦被诊断为多动症，大多采用药物进行治疗，因为这样才能让小孩安静下来，坐在教室进行学习。但是这都是强效药物，长期服用容易对服用者心脏、精神方面产生严重的副作用，甚至有产生猝死的可能。现在多动症在美国已经是一种常见的疾病，男女比例大概是3:1，幸运的是，近10年来多动症越加得到人们的重视，也已经意识到有部分患者是被误诊的，这些患者其实只是基本视觉技能障碍引起的无法长时间久坐或学习，还有部分患者存在多动症的同时也存在视觉障碍，这就导致了这些患者在没有治疗视觉障碍的情况下，就算服用药物，症状也无法得到控制，只能加大药物或者频繁更换药物治疗。
双眼弱视训练是否能代替遮盖法？
Tailor等在年发表的Cochrane系统评价指出，截止年4月关于双眼弱视训练效果的研究无一篇报告是临床随机对照试验研究的。因此，关于该治疗技术是否能够用于临床需要开展随机对照试验研究，并应以视力和立体视作为评估指标。
随后2年来，国外开展了针对双眼弱视训练效果的单中心或多中心临床随机对照试验研究。
由德克萨斯大学西南医学中心Birch领导的一项单中心临床随机对照试验研究（临床试验编号：NCT），比较了双眼弱视训练和遮盖疗法对4~10岁弱视儿童的治疗效果。28名患者随机分配并平均分配至两组，经2周治疗后发现双眼弱视训练组视力提高较单眼遮盖组更明显，随后所有患者均接受双眼弱视训练。2周后两组患者视力提高至无明显差异。
Birch课题组最近的一项单中心非临床随机对照研究再次发现治疗2周后双眼训练组平均视力提高1.4行，而单眼遮盖组平均视力提高0.7行，立体视在双眼训练组得到明显提高，而单眼遮盖组无提高。
由诺丁汉大学Foss等领导的一项双中心临床随机对照试验（临床试验编号：NCT）对比了基于I-BiT的DVD视频双眼训练、交互式游戏双眼训练以及非I-BiT游戏双眼训练对4~8岁弱视儿童（N75）的治疗效果，结果显示经6周治疗后，三组视力均约提高0.07logMAR，无明显差异。
Tsirlin等的Meta分析结果也指出，由于不同方法间的实际效果无明显差别，是否视觉注意作为这些方法中的共同因素可能起了重要作用。
然而，同期发表的一项由儿童眼病研究组进行的多中心临床随机对照试验研究（临床试验编号：NCT02211）得出不同结论。该研究纳入了名5~12岁弱视儿童，其中双眼训练组（每天训练1小时）名，单眼遮盖组（每天遮盖2小时）名。治疗16周时，双眼训练组弱视眼平均视力提高1.05行，而遮盖组平均提高1.35行，其中5~7岁年龄段双眼训练组平均视力提高2.5行，而遮盖组平均提高2.8行。两组立体视均未见提高。
最近，PEDIG又报告了在13~16岁弱视儿童中开展的多中心临床随机对照研究（临床研究编号：NCT02211）的最新进展。该研究纳入了名13~16岁弱视儿童，其中双眼训练组（每天训练1小时）40名，单眼遮盖组（每天遮盖2小时）60名。治疗16周时，双眼训练组弱视眼采用E-ETDRS检测平均视力提高3.5个字母，而遮盖组平均提高6.5个字母，两组平均差2.7个字母或0.5行，遮盖组视力提高更明显。
同时该研究也指出双眼弱视训练的依从性不高。
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